[PSize]B5
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#W=55, #N=60, #E=655, #S=930 
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xa=#W 10, ya=#N 45, yvital=#N 235, ycenter=#S -310, ybottom=#S 
#T=3, #R=0 [DHoriz] ya, yvital, yvital 40, yvital 80, yvital 120, yvital 160, ycenter  
[TFont] 16 
[DSingle]xa, #N 12;＊＊＊＊
[TFont]14 
[DSingle]#W 160, #N 12;年　　月　　日（　　）
[DSingle]#W 465, #N 12;～    
[DSingle]xa,     ya 10;◆＊＊＊＊からの＊＊＊＊   
[DSingle]xa,     yvital 10;◆＊＊＊＊＊＊＊＊  
[DSingle]#W  30, yvital 50;＊＊　　　　　　　　　＊　  
[DSingle]#W 360, yvital 50;＊＊　　　　　＊＊  
[DSingle]#W  30, yvital 90;＊＊　　　　／　　　＊＊  
[DSingle]#W 360, yvital 90;＊＊　　　　　　＊
[DSingle]#W  30, yvital 130;＊＊＊＊：  
[DSingle]xa, yvital 170;◆＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 
[DSingle]xa, yvital 205; □＊　　＊（＊＊＊／＊＊＊／＊＊＊：　　　　　　　　　　）  
[DSingle]xa, yvital 235; □＊　　＊（＊＊　　　　　　　　　＊＊　　　　　　　　　）  
[DSingle]xa, yvital 265; □＊　　＊（＊＊／＊＊）
[DSingle]xa, yvital 295; □＊＊＊＊（＊＊＊＊／＊＊／＊＊＊＊＊／＊＊＊＊＊＊＊＊） 
[DSingle]xa, ycenter 10;◆＊＊＊＊より     
[DSingle]#W 130, #S -30;　　月　　日（　　）　時　 分頃  
[TFont]12 
[DSingle]#W 350, #N -25; ＊＊＊   
[DSingle]#W 380, #N 5;AM             AM  
[DSingle]#W 380, #N 25;PM             PM  
[DSingle]#W 260, ya 12;（＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊）    
[DSingle]xa -5, #S -28;＊＊＊＊＊＊＊： 
[DSingle]#W 445, #S -28;＊＊＊＊＊＊＊＊＊    
#N=yvital 40, #S=yvital 120
[DVerti]xa 325  
#W=#W 20, #E=#E -20
[LStyle]Dot 
#T=2[DHoriz]ya 70, ya 110, ya 150, ybottom -240, ybottom -200, ybottom -160, ybottom -120,  ybottom -80, ybottom -40